Úřad městské části Praha 22, Nové náměstí 1250, Uhříněves, 10400
Odbor ekonomický, oddělení místních poplatků 

zánik poplatkové povinnosti – odhlášení psa 
Podle § 2 a § 14a zákona č. 565/1990 Sb., o místních poplatcích, v úplném znění a § 4 vyhlášky č. 23/2003 Sb. hl. m. Prahy, o místním poplatku ze psů, v platném znění.
Správce místního poplatku: Věra Hrdinová, tel. 271071842, e-mail: vera.hrdinova@praha22.cz
Držitel psa
(jméno a příjmení fyzické osoby,
obchodní jméno právnické osoby)		
Adresa trvalého pobytu držitele psa
(trvalý pobyt fyzické osoby, ohlášení pobytu (cizinci), sídlo právnické osoby) 		
Možnost pro ukončení poplatkové povinnosti	
a)	Pes byl utracen nebo uhynul (měsíc/rok)		
b)	Pes byl předán novému držiteli (měsíc/rok/adresa)		
c)	Změna trvalého pobytu (sídlo), změna ohlášení pobytu (cizinci) držitele psa (měsíc/rok/adresa)		

Evidenční známka*)  	vrácena	nevrácena	
Poplatek uhradím v Kč ve výši		
Skutečnosti jsem prokázal(a) řádným dokladem*)	Ano	ne	
Žádám o vrácení přeplatku (činí-li více než 200,-- Kč)*)	ANO	NE	

*) V případě nevrácení známky beru na vědomí, že známka je nepřenosná na jiného psa a její další používání je považováno za zneužití, za což hrozí sankce.
*)nehodící se škrtněte
Beru na vědomí, že místní poplatek ze psa přestávám platit uplynutím měsíce, ve kterém došlo k zániku poplatkové povinnosti. 

Vrácení na adresu		
Vrácení na číslo bankovního účtu		

Prohlašuji, že veškeré údaje jsem uvedl(a) pravdivě a jsem si vědom(a) důsledků v případě uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů. Současně potvrzuji, že jsem poučen(a) o právech a povinnostech stanovených zejména vyhláškou č. 23/2003 Sb. hl. m. Prahy, o místních poplatku ze psů, ve znění pozdějších předpisů, a o možnosti postihu správcem poplatku v případě neplnění povinností (zákon č. 565/1990 Sb., o místních poplatcích, v platném znění a zákon č. 280/2009 Sb., daňový řád, v platném znění).

V Praze dne__________________                               		______________________________
                                                                                           	   vlastnoruční podpis držitele psa

Tiskopis bude použit pouze pro potřebu pracovníků oddělení poplatků, odboru ekonomického, Úřadu MČ Praha 22 k zanesení údajů do počítače. S uvedenými údaji bude nakládáno dle zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, v platném znění.