Úřad městské části Praha 22
                  Nové náměstí 1250, 104 00 Praha – Uhříněves
                    ekonomický odbor
                       ________________________________________________________________
Žádost o povolení věcné loterie nebo tomboly
/dle z.č. 202/1990 Sb. ve znění pozdějších novelizací/

Název:      
sídlo:      
IČO pořádající organizace:      

Účel, pro který je věcná loterie (§ 2 pís.a) nebo tombola (§ 2 pís.b) pořádána:      

Výtěžek věcné loterie nebo tomboly je určen na:      
Cena jednoho losu  a celkový počet vydaných losů:      
Výše herní jistiny:      
/násobek počtu vydaných losů a prodejní ceny losu/
Rozpočet akce /lze dodat jako přílohu/:      
Počet a celková cena výher:      
/§ 6 odst. 3 – úhrnná cena výher loterií a tombol nesmí být menší než 20 % a vyšší než 50 % herná jistiny/
Herní plán /lze dodat jako přílohu/:      
/§ 42/
Den, místo a hodina slosování:      

 Členové loterní komise nebo loterní zástupce:
/jméno, příjmení, bydliště/
-      
-      
-      
 
Lhůta a místo pro vyzvednutí výher:      

Přílohy: 
•	obchodní rejstřík
•	výpis z rejstříku trestů /členové statutárního orgánu – viz § 4a), členové loterní komise, loterní zástupce/
•	doklad o složení jistoty u peněžního ústavu

 V Praze dne                                       		Podpis / razítko  pořádající organizace

Správní poplatek ve výši         byl zaplacen dne      
/dle z.č. 634/2004 Sb. v platném znění o správních poplatcích činí 10% z výše herní jistiny, nejméně však 200,- Kč/
 Věcné loterie a tomboly může pořádat pouze právnická osoba bez zahraniční majetkové účasti.