Úřad městské části Praha 22, Nové náměstí 1250, Uhříněves,10400
Odbor ekonomický

Ohlášení k místnímu poplatku ze psů 
Podle § 2 a § 14a zákona č. 565/1990 Sb., o místních poplatcích, v úplném znění a § 4 vyhlášky č. 23/2003 Sb. hl. m. Prahy, o místním poplatku ze psů, v platném znění.
Správce místního poplatku: Věra Hrdinová, tel. 271071840, e-mail: vera.hrdinova@praha22.cz
Držitel psa
(jméno a příjmení fyzické osoby,
obchodní jméno právnické osoby)		
Adresa držitele psa
(trvalý pobyt fyzické osoby, ohlášení pobytu (cizinci), sídlo právnické osoby)		
Rodné číslo/IČO držitele psa		
Doručovací adresa držitele psa
(je-li odlišná)		
Telefon		
E-mail		
Rodinný dům:*)	ANO	NE	
Vedle důchodu mám ještě jiný příjem:*)	ANO	NE	

Jsem poživatel: 
invalidního, starobního, vdovského, vdoveckého, sirotčího důchodu, osoba starší 65 let.*)

Údaje o psech (vyplní držitel psa)	Vyplní Úřad MČ	
plemeno psa	pohlaví 	stáří psa	od kdy
je pes držen 	evidenční číslo známky	roční sazba poplatku	poplatek
od	

							

Mikročip: *) ano – ne	   Tetování: *) ano – ne	 číslo: ______________________   

*)nehodící se škrtněte 				         

Prohlašuji, že veškeré údaje jsem uvedl(a) pravdivě a jsem si vědom(a) důsledků v případě uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů. Současně potvrzuji, že jsem poučen(a) o právech a povinnostech stanovených zejména vyhláškou č. 23/2003 Sb. hl. m. Prahy, o místním poplatku ze psů, ve znění pozdějších předpisů, a o možnosti postihu správcem poplatku v případě neplnění povinností (zákon č. 565/1990 Sb., o místních poplatcích, v platném znění a zákon č. 280/2009 Sb., daňový řád, v platném znění).

V Praze dne__________________                               ______________________________
                                                                                           vlastnoruční podpis držitele psa

Tiskopis bude použit pouze pro potřebu pracovníků oddělení poplatků, odboru ekonomického, Úřadu MČ Praha 22 k  zanesení údajů do počítače. S uvedenými údaji bude nakládáno dle zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, v platném znění.