Úřad městské části Praha 22
                  Nové náměstí 1250, 104 00 Praha – Uhříněves
                    ekonomický odbor
                       ________________________________________________________________

ŽÁDOST  O  VRÁCENÍ  NEBO  PŘEVEDENÍ  PŘEPLATKU
NA MÍSTNÍM POPLATKU ZE PSŮ

Poplatník:						    

Jméno a příjmení: ………………………………...……..…………………..…………….......... 
Adresa:…………………………………………………………………………………………. 
Rodné číslo: ………………
Telefon: ……………………………………    Email: …………………………………………

Žádám o vrácení přeplatku z místního poplatku ze psů VS 1341_ _ _ _ _ _  ve výši ..……...,-- Kč, z důvodu (zatrhněte požadovanou variantu): 
        úhynu psa
  změny trvalého pobytu 
  zaplaceno 2x nebo navíc 
  z jiného důvodu: 
(uveďte):……………………………………………………………………………………………..

Přeplatek požaduji vypořádat (zatrhněte požadovanou variantu):
	Převodem na účet	Číslo účtu:……….……………………	Kód banky:………………	
	Hotově na pokladně Úřadu MČ Praha 22	
	Přeplatek požaduji převést na úhradu místního poplatku ze psů na další období	

 V Uhříněvsi, dne ………………………                                  

                                                                                                      ………………………………
                                                                                                                  podpis žadatele

Vyplní úřad:		
Přeplatek vrácen/převeden dne:	                          VS poplatníka: