Ž Á D O S T     O   U M Í S T Ě N Í
d o   D o m u   s  p e č o v a t e l s k o u   s l u ž b o u    Praha 22 - Uhříněves 

Městská část Praha 22, Nové náměstí 1250                                   
Odbor sociálních věcí a zdravotnictví
telefon:  271 071 882, 271 071 812
mail:  podatelna@p22.mepnet.cz 
	
Podací razítko	

Žadatel(ka)____________________________________________________________                                    
                                            Příjmení ( i rodné)                                         jméno

Narozen(a)_______________________________________________________________________
                                           Den, měsíc, rok               místo                       okres

Rodné číslo___________________________ Občanský průkaz__________________________
                                                                                                                         Číslo                            série

Státní příslušnost_________________Rodinný stav_______________________________________

	
Trvalé bydliště__________________________________________________________________
                                       Ulice                            č.p.             obec                                                PSČ

Doručovací adresa_______________________________________________________________
                                       Ulice                           č.p.             obec                                                 PSČ

Kontakt na žadatele _________________  Výše příspěvku na péči____________________

Druhy důchodů__________________________________Výše důchodů__________________

Jiné pravidelné příjmy_____________________________________Součet________________

Žadatel bydlí:  vlastní dům,  vlastní byt,  obecní byt,  podnájem,  u příbuzných, 
                              s rodinou,  osaměle

Kategorie, počet místností, patro,výtah_________________________________________________

Komu podat zprávu o změnách Vašeho stavu :

1._________________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________________

3._________________________________________________________________________________
      Jméno, příjmení                      příbuz.poměr                 adresa bydliště                      telefon
	
Současný zdravotní stav : zaškrtněte,  prosím, co se na Vás hodí	
Chůzi zvládáte
        Sám                       sám s holí          chodím jen za pomoci druhých       nechodím vůbec
	
Hygienu zvládáte
        Sám                      někdy sám          s malou pomocí                               musí mě někdo umýt
	
Na WC si dojdete
        Sám                      s pomocí             používám toaletní židli                    používám pleny
	
Vzhledem ke svému zdravotnímu stavu potřebuji tyto služby:	
okamžitě                                                                                            	výhledově	a) pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu:	
		pomoc a podpora při podávání jídla a pití                                                       	
		pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek                           	
		pomoc při prostorové orientaci, samost. pohybu  ve vnitřním prostoru                     	
		pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík                                                          	
		b) pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu:	
		pomoc při úkonech osobní hygieny                                                                 	
		pomoc při základní péči o vlasy a nehty                                                          	
		pomoc při použití WC                                                                                      	
		c) poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy:	
		zajištění stravy odpovídající věku, zásadám rac. výživy a potřebám diet.stravování     	
		dovoz nebo donáška jídla                                                                                                  	
		pomoc při přípravě jídla a pití                                                                                                	
		příprava a podání jídla a pití                                                                                                   	
		d) pomoc při zajištění chodu domácnosti:	
		běžný úklid a údržba domácnosti                                                                                           	
		údržba domácích spotřebičů                                                                                                   	
		pomoc při zajištění velkého úklidu domácnosti /sezónní/                                                      	
		běžné nákupy a pochůzky  	
		velký nákup, týdenní nákup, nákup ošacení a nezbytného vybavení domácnosti  	
		praní a žehlení ložního prádla, popřípadě jeho drobné opravy                                               	
		praní a žehlení osobního prádla, popřípadě jeho drobné opravy                                            	
		e) zprostředkování kontaktu se společenským prostředím:	
		doprovázení dospělých k lékaři, na orgány veřejné moci a  instituce poskytující veřejné služby  a doprovázení zpět  	
		f) fakultativní činnosti:  poskytované nad rámec úkonů daných vyhláškou   	
Důvody žadatele k podání  žádosti :

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
	
Další osoby žijící v domácnosti žadatele/ky: manžel/ka, děti, rodiče, vnuci, zeť, snacha	
Jméno a příjmení	Příbuzenský vztah	Rok narození	Telefon	

				

				

P r o h l á š e n í   ž a d a t e l e :

Beru na vědomí, že si budu plně hradit náklady na stěhování                    ano            ne

Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsou pravdivé.
Podpisem rovněž dávám svůj výslovný souhlas k tomu, aby moje žádost byla zařazena do pořadníku MČ Praha 22 a souhlasím s poskytnutím a vedením osobních údajů v pořadníku do DPS.

V ………………….. dne…………..                         ………………………………………
                                                                                          vlastnoruční podpis žadatele

	

Prohlášení bude podepsáno v přítomnosti pracovníka odboru sociálních věcí a zdravotnictví
Městské části Praha 22 - Uhříněves

Pracovník:

	

Stanovisko ošetřujícího lékaře k umístění do Domu s pečovatelskou službou /DPS/ v Uhříněvsi:
Do DPS dle kritérií MČ Praha 22 nemůže být přijat žadatel : 
- trpící těžkou duševní chorobou
- imobilní, trvale ležící, jehož zdravotní stav vyžaduje odbornou celodenní péči
- který by svým chováním mohl narušovat soužití v DPS /sociálně patologické jevy/

1. Současný zdravotní stav a soběstačnost žadatele:

                      vyhovuje umístění do DPS                        nevyhovuje umístění do DPS

2. Potřeba zavedení pečovatelské služby:                      ano                                 ne  

3. Doporučuji umístění do DPS :                                    ano                                 ne

 

Dne: ………………………………………..            ………………………………………………..         
                                                                                            Razítko a podpis ošetřujícího lékaře

                                                     
                              
Úřední záznamy:

Přílohy: - potvrzení o výši důchodu